孩子的姓名： 孩子的确切年龄：

观察者： 观察日期：

孩子是否能够……

是

不

有时

沿着一条线走路?

短暂地用一只脚保持平衡?单脚跳？

跳过6英寸高、双脚一起落地?

带有方向性地仍球？

画圆和十字？

配6种颜色？

数到5？

从玻璃器皿里稳稳地倒出东西来？

用刀在面包上涂抹奶油？

扣上、解开大纽扣？

知道自己的性别、年龄、姓名？

可以独自地上厕所？

洗手、擦手无需帮助？

至少听5分钟的故事？

画人头和至少人物其他一个部分？

和其他孩子一起玩？

（在一些帮助之下）分享、轮流？

参加戏剧、虚构演出？

对“把它放在旁边”，“把它放在下面”有正确反应？

对两步骤指令：“把毛衣给我并且把鞋放在地板上。”有反应？

挑选出正确物体，例如，硬的还是软的物体？

回答“如果”、“什么”和“什么时候”的问题？

回答有关功用的问题：“书是用来做什么的？”